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Abrechnung bei Krankenversicherungen

Informationen rund um die Krankenversicherung

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Krankenversicherung

Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung, die nach dem Sachleistungsprinzip arbeitet, erfolgt die Abrechnung bei der privaten Krankenversicherung nach dem Kostenerstattungsprinzip. Vereinfacht erklärt bedeutet dieses Prinzip, dass die private Krankenversicherung die tatsächlich entstandenen Kosten für erbrachte Leistungen rückwirkend an den Versicherungsnehmer erstattet und nicht wie die gesetzliche Krankenversicherung festgelegte Leistungen mit demjenigen abrechnet, der diese Leistungen erbracht hat. In der Praxis gestaltet sich das Kostenerstattungsprinzip so, dass der Versicherte zum Vertragspartner seines behandelnden Arztes wird und mit diesem einen Behandlungsvertrag abschließt. Dabei können die Maßnahmen grundsätzlich nach Wunsch und Bedarf vereinbart werden, wobei auch die private Krankenversicherung nur die Leistungen übernimmt, die tariflich versichert sind. Anhand der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte erstellt der behandelnde Arzt eine Rechnung auf den Namen des Versicherungsnehmers, der die Rechnung im Original bei seiner Krankenversicherung einreicht.

Erstattung der Kosten

Nach Prüfung der Rechnung erstattet die private Krankenkasse den Rechnungsbetrag je nach Tarif vollständig oder anteilig auf das Konto des Versicherten. Da diese Abwicklung im Regelfall innerhalb weniger Tage erfolgt und die Arztrechnungen einen gewissen Zeitraum für das Begleichen vorsehen, muss der Versicherte somit nur theoretisch in Vorleistung gehen. Allerdings ist der Versicherte grundsätzlich immer zahlungspflichtig.
Das bedeutet, er muss eine Rechnung auch dann bezahlen, wenn die Krankenversicherung die Kostenübernahme ablehnen sollte, beispielsweise weil für bestimmte Leistungen Wartezeiten oder Staffelungen vereinbart wurden. Kauft der Versicherte Medikamente oder Heilmittel in einer Apotheke, gelten auch diese Rechungen oder Quittungen als Belege für die Krankenversicherung, die die Auslagen, je nach Tarif, rückwirkend erstattet. Etwas anders verhält es sich jedoch bei stationären Aufenthalten, da hier in aller Regel eine direkte Abrechung zwischen Krankenhaus oder Klinik und Versicherung erfolgt. Der Versicherungsnehmer tritt dazu seine Ansprüche gegenüber der Versicherung mittels der sogenannten Klinik-Card oder einer unterschriebenen Erklärung zugunsten des Krankenhauses ab. Die Abrechnung weiterführender Versicherungsleistungen, wie beispielsweise die Behandlung ausschließlich durch leitendes Personal erfolgt jedoch wieder zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung. Das Kostenerstattungsprinzip erscheint zunächst recht umständlich und kompliziert, bietet jedoch zwei entscheidende Vorteile.
Der erste Vorteil ist, dass durch diese Abrechnungsform keine Bindung an festgelegte Regelleistungen erfolgt und kein Vertrag zwischen Arzt und Versicherung notwendig ist, weshalb im Rahmen der privaten Krankenversicherung freie Arztwahl umgesetzt werden kann. Außerdem ermöglicht die detaillierte Rechnung eine vollständige Kostenkontrolle, die insbesondere dann wichtig ist, wenn eine Selbstbeteiligung vereinbart wurde.